整形外科･スポーツクリニック･リウマチ科･リハビリテーション科
岡崎市洞町字西浦5-1 TEL（0564）66-0700
一般整形外科
関節痛
岡崎にあります「はまな整形外科クリニック」より関節痛の原因や治療についてご案内します。
関節痛の代表的な病気
- 変形性膝関節症
- 変形性股関節症
- 肩関節周囲炎（四十肩、五十肩）
整形外科疾患の代表格のひとつです。
脊椎と同様、加齢に伴い変性、磨耗が起こり痛みを発します。
今まで市民病院時代はレントゲン上、変形が高度な方のみの人工関節置換術を行ってまいりました。
しかし、実際はそうなる前に、いかに変形を遅らせる治療、指導（リハビリテーションも含め）をするかが重要なのです。
早期の変形性関節症であれば手術以外の治療で症状を抑えることは十分に可能です。
しかしそれには患者さんの理解と努力も必要です。多くの方は、これくらいならなんとかなる！と放置する期間が長くなり、気づいたときには、人工関節置換術の適応と言われてしまうのです。
内服療法、注射療法、物理療法、運動療法これらをバランスよく行い、関節の悲鳴を抑えましょう。
変形性膝関節症について
高齢化社会を迎えて、加齢変化を基盤とした変性疾患は確実に増加傾向にあります。当クリニックにも、変形性膝関節症と診断される患者さんがたくさん来院されています。
変形性膝関節症は、膝関節を構成する骨・軟骨や半月板、靭帯などの加齢による変性を基盤とし軟骨破壊や骨増殖によって変形を生じる疾患です。
変形性膝関節症は整形外科疾患の中で最も多く遭遇する疾患の一つで、その頻度は年々増加傾向にあり60歳代の女性の40％、男性の20％にX線上で変形性膝関節症の所見がみられ、そのうち約90％の方が内側の変形を呈しています。
治療として保存的療法が基本となりますが、変形が進行していくと手術療法などが選択される場合もあります。手術を回避するためには、医療者側だけでなく患者さん自身の努力も必要です。
少しでも変形性膝関節症についてご理解頂けるように、症状や治療などについて説明します。
膝の構造について
正常な膝関節の構造図
関節軟骨
関節軟骨は約70％の水分と、コラーゲン繊維20％、ムコ多糖蛋白（プロテオグリカン）10％で構成されています。骨と骨が擦れあう時に生じる摩擦を非常に少なくします。また、骨にかかる衝撃を和らげるクッションのような働きもしています。
関節を曲げるときには、関節軟骨に圧力がかかりますが、その時に、関節軟骨から関節液が押し出され、関節の曲げ伸ばしがスムーズになるという仕組みにもなっています。
半月板
半月板は、関節の適合性を良くし安定性を与えながら、大腿部から受ける体重の荷重を分散し衝撃を吸収するクッションの働きをしています。
関節液
関節液は透明で粘り気がある液体で、ヒアルロン酸やたんぱく質を含んでいます。このヒアルロン酸とたんぱく質の複合体が関節軟骨の表面を覆って、関節がスムーズに動けるように潤滑液の働きをしているのです。「関節液」＝「潤滑油」のようなものです。また、滑膜で作られた関節液は関節軟骨に栄養を与える働きもあります。
変形性膝関節症の分類
grade I
grade II
grade III
grade IV
grade V
病因
変形性関節症は大きく分けて特に明らかな原因がなく発症する一次性関節症と、外傷などの既往がありそれに続発して発症する二次性関節症に分類される。一次性変形性関節症の原因としては単一の要因ではなく様々な要因が関与していると認識されている。変形性関節症が多発している家族や双子を調査した研究から遺伝的要因の関与も示唆されている。変形性膝関節症の危険因子としては加齢、女性、肥満、人種、外傷の既往などが知られており、特に肥満は変形性膝関節症のリスクファクターとして重要であり、減量により変形性関節症の発症を減らすことができたという報告もある。
一次性変形性膝関節症の危険因子
- 加齢
- 女性
- 筋力の低下
- 肥満
- 膝への負担の多いスポーツの習慣
- O脚や偏平足など足部の変形
- 足に合わない靴およびハイヒール など
二次性変形性膝関節症の危険因子
- 膝周辺の骨折による関節軟骨の損傷
- 靭帯損傷
- 半月板損傷
- 膝蓋骨の脱臼
- 膝関節の捻挫
- 関節リウマチ
※膝関節には、平地歩行時に体重の2～3倍、ジャンプ動作では4～6倍もの体重がかかると言われています。また、私達の下肢にはO脚（内反）やX脚（外反）などさまざまな形があり、これらをアライメントと呼んでいます。正常の下肢アライメント（中間位）では膝関節にかかる荷重は内側に60％、外側に40％の割合となり、内反アライメント（O脚）の場合には内側にかかる荷重の割合が増加し、外反アライメント（X脚）では外側の荷重の割合が増加します。
下肢のアライメントは人種によっても特徴があり、日本人の場合はもともと内反アライメントの人が多いため、日本人における変形性膝関節症は90％が内側型です。
病態生理
関節にかかる応力のクッションの役割をしている関節軟骨が、加齢とともに徐々に変性することにより関節症が発生するとされています。関節軟骨は水分を多く含んだ組織であり、陰性に荷電しているプロテオクリカンというタンパク質が水分の保持に重要な働きをしています。加齢に伴い、このプロテオグリカンの変性や減少がおこり、水分含有量が減少して軟骨のショックアブソーバーとしての役割が破綻することがきっかけとなって軟骨の変性が進行すると考えられています。
関節軟骨が変性するともう一つの重要な軟骨成分であるコラーゲン（type 2）線維の変性もおこり、関節内に炎症を惹起し関節が腫脹したり、熱を持ったりするようになる。関節軟骨を支持している軟骨下骨にも多くのストレスがかかり、軟骨下骨の骨硬化像（X線画像上白っぽくなること）や関節の辺縁では骨棘という骨の出っ張りが出現するなどの骨増殖性変化も出現します。関節内に二次的炎症が発生すると滑膜と呼ばれる関節を裏打ちしている薄い膜に炎症が発生して、関節水症（黄色透明関節液）が生じたり、関節を覆っている関節包が肥厚したり靱帯付着部炎が発生して関節可動域制限が生じる。
症状
- 歩きはじめに膝が痛い
- 歩行時、常に膝の痛みが気になる
- 階段を上り下りする時に痛む
- 膝に水が溜って腫れる
- O脚が強くなってきた
- 膝が曲がりにくくなり、正座ができない
- 膝を完全に伸ばせない
- 歩いたりするとギシギシ音がなる
- 立ち上がるまで5分くらい時間がかかるようになった
治療
治療には大きく分けて、保存療法と手術療法に分けることができます。
保存療法
1.筋力訓練
臨床症状が軽く、レントゲン所見でも変形が強くない場合には病態を説明し、膝関節を軽減する目的で大腿四頭筋訓練（大腿前面の筋肉）などを行いながら経過を観察しています。
2.投薬、湿布、塗り薬の処方
関節痛が強い、関節の腫脹がある、炎症所見を認める場合には炎症を抑える目的で湿布や塗り薬の処方や消炎鎮痛剤や漢方薬の投与を行っています。
3.関節内注射
I.ヒアルロン酸ナトリウムの関節内注射
人の関節液の主成分はヒアルロン酸です。
ヒアルロン酸は滑膜細胞より分泌され軟骨の合成作用や関節の潤滑作用に関与しています。ヒアルロン酸ナトリウムは鶏冠から抽出された高分子量（60万～120万）の粘弾性の物質です。
ヒアルロン酸ナトリウムは破壊された軟骨の表面に膜をはり、軟骨を保護し、軟骨の変性を防ぎ、関節可動域（関節の動き）を改善する作用を有しています。あたかも、車のエンジンオイル（ヒアルロン酸ナトリウム）がエンジン（関節）の磨耗と摩擦を軽減し、歯車の動きを滑らかにする作用に似ています。また、ヒアルロン酸ナトリウムは、関節液のヒアルロン酸の濃度を高め、関節水腫（関節に水がたまる状態）を改善する作用もあります。さらに、滑膜に反応して痛みを誘発する発痛物質を抑制し、関節痛を軽減させる作用も認めます。
使用回数は連続5回投与（1週間に1回）となっていますが、症例に応じて使用回数を増減します。
尚、副作用はほとんど無く非常に安全で使いやすい製剤と考えられています。
II.ステロイド関節内注射
ステロイド関節内注射は、疼痛を認める症例、関節水腫（関節に水がたまる状態）を認める症例に対して抗炎症作用を期待して使用しています。
適応については年齢や患者さんの生活様式、趣味、運動量を考慮し、さらに糖尿病や緑内障、心疾患、肝疾患、腎疾患などの合併症を留意した上で使用いたします。
ステロイド関節内注射の適応や使用方法（消毒、回数、間隔など）については注意事項を熟知している整形外科専門医にまかされれば安心かと存じます。
4.装具・足底板
内外反の不安定性が強い症例では、両側に支柱付き膝装具で歩行時の不安定性を予防します。
また、内反変形（O脚）の強い変形の症例に対しては、リハビリで歩行チェックなどを行い、患者さま一人ひとりに合ったインソール（靴の中敷き）を作成し荷重軸の矯正を行い、膝に掛かる負担を軽減させ、変形の進行を予防するとともに、疼痛の緩和を図ります。
手術療法
I.人工膝関節置換術（Total Knee Arthroplasty = TKA）
人工膝関節置換術（TKA）はすり減った関節の表面を削り、金属と特殊ポリエチレンに入れ替えて痛みを楽にする手術です。膝全体を丸ごと取り替えるのではなく、表面1センチほどを入れ替えます。膝は太ももの骨とすねの骨とお皿の骨からできています。この3つの骨の表面を取り替えて間に特殊ポリエチレンを挟みます。同時にO脚も矯正し、膝のバランスが最高となる軽いX脚に整えます。これにより痛みの再発を予防し人工関節を長持ちさせます。
II.単顆人工関節置換術（Uni compartmental Knee Arthroplasty = UKA）
UKAは膝の内側のみを入れ替える手術です。UKAは膝の負担も少なく早い社会復帰が可能です。現在では、TKAにも劣らない成績が認められています。
III.高位脛骨骨きり術（High Tibial Osteotomy＝HTO）
変形性膝関節症、大腿骨顆部骨壊死症に対し脛骨を骨切りし、荷重方向を変えることで病変のある部位への負担を減らす手術です。自分の骨を温存できるメリットがある反面、早期の荷重ができません。
肩関節周囲炎（四十肩・五十肩）
肩関節周囲炎とは…
一般的に肩関節と呼ばれるものは、上腕骨の上方の球形の上腕骨頭とこれを浅い皿状の肩甲骨臼葢が受けており、骨頭が臼葢の表面をすべるように動くことによって広範な動きがスムーズに行なわれます。
しかし、これら二つの骨の組み合わせは解剖学的に大変ルーズなため、周囲を関節包、靱帯、滑液包、腱板、筋肉がそれぞれ縦横に走って肩関節を補強しています。骨と軟骨を除いてこれらの組織は容易に損傷されたり、炎症をひきおこします。さらにこのなかで靱帯、滑液包、腱板は炎症の中心になりやすい組織です。これらの組織の炎症や損傷によって発症する肩疾患を、肩関節周囲炎と総称します。
肩関節の構造
肩は狭い意味では肩甲骨関節窩と上腕骨頭との間の肩甲上腕関節を指しますが、広い意味では、「肩甲上腕関節」、「胸鎖関節」、「肩鎖関節」の3つの解剖学的関節と、「肩甲胸郭機構」、「烏口鎖骨機構」、「肩峰下滑動機構」の3つの機能的関節から構成される複合関節ととらえます。
肩の挙上動作は肩関節（肩甲上腕関節）と肩甲骨の胸郭上での動き（肩甲胸郭運動）によって行われます。180°挙上時の肩関節可動域は120°であり、残り60°は肩甲骨の外転外旋（上方回旋）運動によってなされています。すなわち、挙上動作は肩関節運動だけでなく肩甲胸郭運動が重要な役割を担っています。
さらに肩関節の周囲は僧帽筋、三角筋などの筋肉が取り巻いて、関節の動きを支える役目を果たしています。また、肩には広範囲な動きを円滑に行うための潤滑装置として、人体最大の滑液包が存在します。滑液包の内壁は滑膜でおおわれ、滑液、リンパ液で満たされています。
肩関節周囲炎の病因
肩関節が十分な機能を発揮するためには肩関節包，腱板，滑液包，三角筋などの軟部組織の協調運動が必要です。したがって肩関節包，腱板，滑液包，三角筋により構成される肩関節の滑走機構のいずれに障害が発生しても肩機能には障害が発生します。
大きく分けると以下の3つに分けられます。
- 靱帯や筋腱が骨に付着するところで起こる炎症（付着部炎）
- 肩を動かす時に働く腱の滑動性が悪くなって引っかかりを起こし、さらにその部位に炎症が起こる滑動機構障害
- 肩を動かす筋肉や腱同士の間隙で起こる炎症
あまり肩を使い過ぎていないのに炎症が起こってくるのは、筋肉や腱の老化が潜在するために炎症が起こり易い状態にあるためです。
症状
- 安静時（腕を動かさない状態）でもズキズキ肩や腕が痛む
- 夜間痛（夜寝ている間の痛み）の為、目が覚める
- 寝返りで、体を少し動かしても五十肩の痛みで目が覚める
- 腕を挙げられない
- 洋服を脱いだり着たりがしずらい
- 整髪しずらい
- 背中のファスナーを開け閉めしづらい
左右の肩が同時に発症するケースは少なく、その多くは片方だけに起こるのも特徴です。
これらは、徐々に肩の動きが悪くなり、運動が制限され、少し動かすだけでズキンと痛んだり、痛みも頑固なものとなってゆきます。
治療
1.関節内注射
I.ヒアルロン酸ナトリウムの関節内注射
人の関節液の主成分はヒアルロン酸です。
ヒアルロン酸は滑膜細胞より分泌され軟骨の合成作用や関節の潤滑作用に関与しています。ヒアルロン酸ナトリウムは鶏冠から抽出された高分子量（60万～120万）の粘弾性の物質です。
ヒアルロン酸ナトリウムは破壊された軟骨の表面に膜をはり、軟骨を保護し、軟骨の変性を防ぎ、関節可動域（関節の動き）を改善する作用を有しています。あたかも、車のエンジンオイル（ヒアルロン酸ナトリウム）がエンジン（関節）の磨耗と摩擦を軽減し、歯車の動きを滑らかにする作用に似ています。また、ヒアルロン酸ナトリウムは、関節液のヒアルロン酸の濃度を高め、関節水腫（関節に水がたまる状態）を改善する作用もあります。さらに、滑膜に反応して痛みを誘発する発痛物質を抑制し、関節痛を軽減させる作用も認めます。
使用回数は連続5回投与（1週間に1回）となっていますが、症例に応じて使用回数を増減します。
尚、副作用はほとんど無く非常に安全で使いやすい製剤と考えられています。
II.ステロイド関節内注射
ステロイド関節内注射は、疼痛を認める症例、関節水腫（関節に水がたまる状態）を認める症例に対して抗炎症作用を期待して使用しています。
適応については年齢や患者さんの生活様式、趣味、運動量を考慮し、さらに糖尿病や緑内障、心疾患、肝疾患、腎疾患などの合併症を留意した上で使用いたします。
ステロイド関節内注射の適応や使用方法（消毒、回数、間隔など）については注意事項を熟知している整形外科専門医にまかされれば安心かと存じます。
2.投薬、湿布、塗り薬の処方
関節痛が強い、関節の腫脹がある、炎症所見を認める場合には炎症を抑える目的で湿布や塗り薬の処方や消炎鎮痛剤や漢方薬の投与を行っています。
3.リハビリテーション（可動域訓練）
関節に炎症が起こると、関節の支持組織である関節包や靭帯が癒着し、動きを制限します。周囲の筋肉も次第に硬くなり、日常生活に支障をきたします。
肩関節周囲炎に似た疾患
1.石灰性腱炎
石灰性腱炎は、比較的よくみうけられる肩関節部の疼痛性疾患であり、腱板内の石灰沈着（カルシウム塩）によるもので、主に肩峰下包に炎症を起こす疾患である。
石灰の沈着部位としては、棘上筋腱内に発生することが多い（70～90％）
急性発作時には、肩関節部の耐えがたい疼痛を訴えたり、夜間痛や肩関節部の腫脹や熱感を伴う症例もある。
急性期症時の激痛に対しては、疼痛の軽減を第一に考える。局所麻酔剤にステロイド剤を調合したものを肩峰下滑液包内に注入する。
激痛が軽減したのち、可動域訓練を開始する。
※石灰化巣は自然吸収されることが多い。残存した場合でも機能的に支障を来す可能性は極めて少ない。
2.腱板損傷
『腱板』とは肩関節を動かす大きな鍵となる4つの筋肉の総称です。
棘上筋や棘下筋は肩甲骨と上腕骨の2つの骨に挟まれて存在します。そのため、周りの靭帯などからも圧迫、摩擦を受けやすい状態にあります。また、太い筋腹部分が短く、ほとんど薄い腱で成っていることや、上腕骨側の骨に付いている部分の血行が乏しいことなどから、加齢による影響も受けやすい筋肉と言えます。そのため軽微な外力によっても損傷することも少なくありません。
症状
肩の運動痛、夜間痛、挙上力の低下、断裂部には圧痛があります。特徴的な症状として腕落下徴候（Drop arm sign）などがあります。
治療
腱板を損傷すると、肩関節の動きを制限する腱板の機能が低下するため注意が必要です。関節周囲組織に二次的な損傷を引き起こす可能性があり、早期回復が大切になります。
治療の主な目的は、残存腱板の持つ代償作用を引き出し、肩関節の土台である肩甲胸郭関節の機能を改善することです。一般に肩甲骨と上腕骨は1対2の比率で動きますが、腱板を損傷している場合はこの限りではありません。
動きの比率が変わったり、肩甲上腕関節にかかる負担を軽減するために肩甲骨の運動が先行したりと、肩関節の動きが破綻してしまうケースが多々みられます。この動きの破綻による代償作用は、損傷した腱板へさらなる負担をかけることにもつながっており、上腕骨と肩甲骨の運動リズムの獲得は非常に重要です。
ただ、腱板が断裂していても必ず手術を要するわけではありません。保存療法で経過を観察することが多く、まずは痛みを取り除くために炎症を抑えたり、注射を打つなどした上で、理学療法を用いて治癒を図ります。筋肉の拘縮をほぐすようなリラクゼーションの獲得、可動域の訓練、カフエクササイズというチューブなどを使った腱板機能や肩甲胸郭関節機能訓練などを行って、症状の回復を待ちます。
もし以上のような治療で効果がみられないときは、MRIもしくはMRI関節造影で腱板断裂の程度を判断し、以後の治療法を見直すこともあります。残存腱板の代償作用が認められない場合や、スポーツ活動への早期復帰を強く希望する場合などは、手術療法を選択することも考えられます。複数腱に及ぶ断裂を認めたときは、残存腱板の代償作用があまり期待できないため、手術に踏み切る可能性は高くなります。
手術には様々な手法がありますが、その中で最もよく用いられているのは、関節鏡視下腱板縫合術です。腱板が完全に断裂していても、断端をつなぎ合わせることができるときは、元に戻すようにして修復します。
当クリニックでは手術を行っていないので、手術適用な症例の患者様には病診連携の病院もしくは、患者様が希望される病院に紹介させて頂いております。
3.上腕二頭筋長頭腱炎
肩関節前面の疼痛を訴え、しばしば上腕二頭筋筋腹に沿った痛みも伴う。夜間痛を訴えることもあり、結節間溝部に限局した圧痛を認める。
肩関節の運動時痛を認め症状が遷延化すると、中高年者では関節拘縮を来す肩関節周囲炎の一因となる。肘関節屈曲位での前腕回外で結節間溝部に痛みが誘発される（Yergason徴候）。
Speed testでも陽性となる。
肩峰下インピンジメント症候群や腱板断裂に合併することもある。
治療としては、消炎鎮痛剤の投与や局所の安静が基本である。疼痛が強い場合には、局所麻酔剤とステロイドを腱鞘内に注射する。
4.肩峰下インピンジメント症候群
インピンジメント（impingement）とは「衝突」「突き当たる」という意味で、上腕骨大結筋が肩峰下に衝突して生じる障害なので「肩峰下インピンジメント症候群」と呼ばれます。
インピンジメント症候群は肩関節の使い過ぎなどにより腱板が機能不全を起こし上腕骨々頭を肩甲骨側に引きつけておくことが出来ず、肩甲上腕関節が不安定になり生じる障害です。
腱板（特に棘上筋）と肩峰下滑液包に炎症が起きこれらの組織が腫脹するため、肩関節外転90度付近で腱板の滑走が障害されインピンジされるため痛みが生じます。野球の投球やバレーボール、バトミントンなど肩関節を酷使するスポーツによく見られます。
治療と予防で一番重要なのは、肩関節のインナーマッスル（内在筋）である腱板の機能訓練と強化です。腱板は小さな筋肉なので通常のパワー系のトレーニングは無効です。
理学療法士に指導を受けるのが賢明です。
足関節捻挫
これは一般的にもよく聞く障害なので、逆に捻挫程度だろうと放置されがちです。
しかしバスケットボールやバレーボール選手で何度も繰り返している人が多いのも事実です。
要は、初回の捻挫の時に、足関節の不安定性をしっかり診断し、初期固定をしっかりしていれば、捻挫を繰り返すような不安定性を残さずに済むのです。
腫れがでるような捻挫は必ず受診することをお勧めします。